病気やけがの療養のため労務不能となり、収入がなくなったり減少したりしたときは傷病手当金が支給されます。
平成２８年4月より支給額の計算方法が変更になりました。
1日当たりの金額＝
支給開始日以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×２/３
※支給開始日の以前の期間が12ヶ月に満たない場合は、
・支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
・３６万円（当該年度の前年度9月30日における標準報酬月額を平均した額）
を比べて少ないほうの額を使用して計算します。
傷病手当金の支給期間は、同一または関連する疾病につき、支給開始日から１年６ヶ月です。（通算して１年６ヶ月ではありません） 受給期間が残っていても
（１）厚生年金の障害給付（障害厚生年金または障害手当金）を受給する
（２）退職後に老齢厚生年金を受給する
上記の場合は、傷病手当金は打ち切られます。
ただし、傷病手当金の額が障害給付の額より多いときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
傷病手当金を受けることができる条件
◇病気療養中であること
入院、通院は問いません。
美容整形手術は療養と認められていないのでこのばあいは支給されません。
◇労務に服することができないこと
従来の仕事につくことができないということを言います。
他の軽易な仕事ができ従来の仕事に従事できないときは労務不能とみなします。
◇連続して４日以上休むこと
傷病手当金は、療養のため労務不能となった日から起算して連続した４日目から支給され、労務不能となった３日間は傷病手当金は支給されません。
この３日間を「待機期間」といいます。就業時間中に業務外の事由による傷病について労務不能になったときは、その日を待機の初日と考えるばあいは労務不能の日とし、待機に算入してその起算日とします。
また、就業時間後に労務不能になったときは、その翌日を起算日にします。
◇給料を受けることができないこと、給料を受けることができても傷病手当金より低額なこと
有給休暇等で事業主から報酬を受けているときは傷病手当金は支給されません。
給料を受けることができないときに傷病手当金が支給されます。
給料を受けていても、傷病手当金の額が多いときはその差額が支給されます。
請求内容の審査について
傷病手当金の支給可否について、健康保険法に基づき請求内容の審査を行っています。
医療機関への受診、服薬等状況等や、過去の傷病手当金受給状況によっては、必要に応じて詳細な治療状況等を健康保険組合から担当医師等へ照会させていただく場合があります。