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届出・申請書ダウンロード

当健康保険組合の届出・申請書がダウンロードできます。（別ウインドウが開きます）
サイズはすべてＡ４です。
※押印欄のない様式に変更しました。

帳票の印刷方法

１．マウスで印刷したいファイルにカーソルを合わせる
２．手のひらマークになったら「対象をファイルに保存」を選択する
３．保存先を指定して、保存をクリックする

提出方法

保存したファイルを印刷し、ボールペンで記入の上、
１．三協立山（株）の被保険者は人事部へ
２．三協立山（株）以外の事業所の方はそれぞれの事業所の健康保険担当者へ提出してください。
（裏紙は使用しないでください）

届出・申請書一覧
 帳票名称 届出書類 記入例
◎適用関係
被扶養者異動届
（家族を追加、削除するとき）		 被扶養者異動届（ＰＤＦ） 異動届記入例
被扶養者認定資料
（１６歳以上の方※１８歳以下の高校生を除く）		 被扶養者認定資料（ＰＤＦ） 被扶養者認定資料記入例
誓約書
（１６歳以上の方※１８歳以下の高校生を除く） 		 被扶養者認定資料（ＰＤＦ）
国民年金第３号被保険者関係届 国民年金第三号被保険者資格取得届 国年第三号資格取得記入例
任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者資格取得申請（ＰＤＦ） 任意継続資格取得申請書記入例
被保険者証再交付申請書 再交付申請書（ＰＤＦ) 被保険者証再交付申請書記入例
被保険者証滅失届 被保険者証滅失届（ＰＤＦ） 被保険者証滅失届
◎給付関係
療養費支給申請書（治療用装具） 療養費支給申請書（ＰＤＦ） 療養費支給申請書記入例
療養費支給申請書（立替払い）
海外療養費について（説明）
海外療養費支給申請書
海外療養費（診療内容明細書）
海外療養費（領収明細書）
海外療養費（歯科用）
傷病手当金支給申請書 傷病手当金支給申請書（ＰＤＦ） 傷病手当金請求金記入例
出産手当金支給申請書 出産手当金支給申請書（ＰＤＦ） 出産手当金請求書記入例
出産育児一時金支給申請書 出産育児一時金支給申請書（ＰＤＦ） 出産育児一時金請求書記入例
高額療養費支給申請書 高額療養費支給申請書記入例
埋葬料（費）支給申請書 埋葬料請求書（ＰＤＦ） 埋葬料・埋葬費請求書記入例
移送費支給申請書
◎その他
健診費用補助金申請Ａ（契約機関） 健診費用補助金申請（契約機関）（ＰＤＦ）
健診費用補助金申請Ｂ（その他） 健診費用補助金申請（その他）（ＰＤＦ）
健診費用補助金申請Ｃ（立替払い） 健診費用補助金申請Ｃ（会社立替払い）ＰＤＦ
出産費資金貸付申込書 出産費貸付申込書（ＰＤＦ） 出産費貸付申込書記入例
高額医療費貸付申込書 高額医療費貸付申請書（ＰＤＦ） 高額医療費貸付申込書記入例
限度額適用認定申請書 限度額適用認定申請書（ＰＤＦ） 限度額適用認定申請書記入例

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