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届出・申請書ダウンロード

当健康保険組合の届出・申請書がダウンロードできます。(別ウインドウが開きます)
サイズはすべてA4です。

帳票の印刷方法

1.マウスで印刷したいファイルにカーソルを合わせる
2.手のひらマークになったら「対象をファイルに保存」を選択する
3.保存先を指定して、保存をクリックする

提出方法

保存したファイルを印刷し、ボールペンで記入の上、
1.三協立山(株)の被保険者は人事部へ
2.三協立山(株)以外の事業所の方は、それぞれの事業所の健康保険ご担当者様へ提出してください。

届出・申請書一覧
 帳票名称 WORD.PPT PDFファイル 記入例
◎適用関係
被扶養者異動届 被扶養者異動届(Word) 被扶養者異動届(PDF) 異動届記入例
被扶養者認定資料 被扶養者認定資料(Word) 被扶養者認定資料(PDF) 被扶養者認定資料記入例
国民年金第三号被保険者資格取得届   国民年金第三号被保険者資格取得届 国年第三号資格取得記入例
任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者資格取得申請(Word) 任意継続被保険者資格取得申請(PDF) 任意継続資格取得申請書記入例
被保険者証再交付申請書 再交付申請書(Word) 再交付申請書(PDF) 被保険者証再交付申請書記入例
被保険者証滅失届 被保険者証滅失届(Word) 被保険者証滅失届(PDF) 被保険者証滅失届
◎給付関係
療養費支給申請書(治療用装具) 療養費支給申請書(PDF) 療養費支給申請書記入例
療養費支給申請書(立替払い)
海外療養費支給申請書
傷病手当金支給申請書 傷病手当金支給申請書(PDF) 傷病手当金請求金記入例
出産手当金支給申請書 出産手当金支給申請書(PDF) 出産手当金請求書記入例
出産育児一時金支給申請書 出産育児一時金支給申請書(PDF) 出産育児一時金請求書記入例
高額療養費支給申請書 高額療養費支給申請書(PDF) 高額療養費支給申請書記入例
埋葬料(費)支給申請書 埋葬料請求書(PDF) 埋葬料・埋葬費請求書記入例
移送費支給申請書
◎その他
健診費用補助金申請A(契約機関) 健診費用補助金申請(契約機関)(Word) 健診費用補助金申請(契約機関)(PDF) 健診費用補助金申請書A記入例
健診費用補助金申請B(その他) 健診機関補助金申請(その他)(Word) 健診費用補助金申請(その他)(PDF) 健診費用補助金申請書B記入例
健診費用補助金申請C(立替払い) 健診費用補助金申請C(会社立替払い)WORD 健診費用補助金申請C(会社立替払い)PDF 健診費用補助金申請書C記入例
出産費資金貸付申込書 出産費貸付申込書(Word) 出産費貸付申込書(PDF) 出産費貸付申込書記入例
高額医療費貸付申込書 高額医療費貸付申請書(Word) 高額医療費貸付申請書(PDF) 高額医療費貸付申込書記入例
限度額適用認定申請書 限度額適用認定申請書(PDF) 限度額適用認定申請書記入例

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