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健康保険の給付について

健康保険の給付について

健康保険では、被保険者及び被扶養者が病気やけがをしたときだけではなく、出産・死亡したときも給付を行います。
しかし、全部の病気やけがで保険給付が受けられるわけではありません。

給付制限

次の場合は、健康保険の給付の全部または一部が制限されます。

ケース 支給・不支給
故意の犯罪行為、または故意に事故を起こしたとき 支給されません
けんか・酔っぱらい、著しい不行跡により事故を起こしたとき 全部または一部が支給されません
正当な理由なく、医師の療養に関する指示に従わなかったとき 一部が支給されません
詐欺その他の不正行為によって保険給付を受けたとき 傷病手当金または出産手当金を支給しないことがあります

第三者行為(交通事故など)にあったとき

第三者行為(交通事故など)にあった場合、その治療費は加害者が負担することになっていますが、手続きをしていただければ健康保険で治療を受けることができます。(通勤途上・業務上以外の場合に限る) 万が一、交通事故にあって健康保険で治療を受けるときは、まず健康保険組合に連絡してください。

必要書類は、「第三者の行為による傷病届」「事故発生状況報告書」「念書」「事故証明書」 です。 「事故証明書」は、自動車安全運転センターで、その他の書類は健康保険組合へ請求してください。

健康保険で治療した医療費は健康保険組合が一旦立て替えて、後日加害者(加害者の加入する保険会社)に請求します。健康保険組合が加害者に医療費を請求する前に示談された場合、治療費が健康保険組合が返還されないことがありますので、示談する前に必ず健康保険組合に連絡してください。

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