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保険外併用療養費

保険給付以外の高度な医療や新しい治療法を受けるときは全部健康保険が使えないことがあります。
下記のばあいは特別に一般の医療以外の部分(特別の料金)を自己負担すれば、他の部分は保険外併用療養費として健康保険組合から医療機関に支払われます。
保険外併用療養費の給付率は、療養の給付又は家族療養費の支給と同じです。
保険外併用療養費については、次のような取扱が定められています。

  1. 取扱医療機関の掲示
    特別料金の部分を自費負担することで患者の選択の幅を広げようというものです。
    医療機関は患者の見やすい場所に特別サービスの内容と費用等について掲示をして、患者が選択しやすいうようにしなければなりません。
  2. 患者の同意
    保険外併用療養費制度による特別料金方式は、患者の自由な選択によるものです。
    医療機関は、事前に治療内容や負担金額等を患者に説明をし同意を得ることになっています。
    患者は、特別サービスについての院内掲示をよく見たり説明を聞くなどして納得したうえで同意するようにしましょう。
  3. 領収書の発行
    医療機関は、保険外併用療養費に係る特別料金部分と一般部分とを区別した領収書を発行することになっています。
特定療養費の種類 患者負担の内容
高度先進医療の提供 高度先進医療を取り扱うのは、一定の条件を満たしていると認められた病院に限られ、その条件を満たして高度先進医療の実施を承認された病院を「特定承認保険医療機関」といいます。
病院ごとに取り扱う高度先進医療の種類が承認されることになっていますので、 どこの病院でどんな先進医療を受けられるか知っておくことが大切です。
厚生労働省ホームページ「高度先進医療」
・高度先進医療部分以外(診察・検査・投薬・入院料などの基礎部分)は保険外併用療養費として保険給付されます。
・高度先進医療部分は、病院が表示した金額が患者負担です。
特別の療養環境の提供
(特別室・差額病床)
入院基本料に包括されている室料等相当部分は保険給付され、室料差額が患者負担になります。
薬事法で定める治験に係る療養 医薬品の治験に係る検査、画像診断、投薬および注射を除く部分が保険給付されます。 保険給付されない部分は、治験を依頼した製薬会社が負担するので患者負担はありません。
予約診療 保険医療機関の表示した予約料が患者負担になります。
時間外加算、休日加算などをのぞいた部分は保険給付されます。
診療時間外診療 時間外加算相当額が患者負担になります。
時間外加算を除いた部分は保険給付されます。
前歯部の材料差額 金銀パラジウムによる場合の点数相当文が保険給付され、金合金、白金加金の材料代が患者負担となります。
金属床総義歯 スルホン樹脂床総義歯相当分が保険給付され、その他は患者負担となります。
むし歯治療後の継続管理
(13歳未満)床
フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞の費用は患者負担となる。
入院期間が180日を超える入院 難病や急性期など一部の患者を除き、社会的入院の負担として、入院基本料の15%を患者が負担することになりました。

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